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杭州市外來務工人員重大疾病救助申請表

發布時間:2016年06月07日

杭州市外來務工人員重大疾病救助申請表                                      

申請人

 

 

 

 

戶籍所在地

 

 

務工單位

 

身份證號

 

在杭住址

 

聯系電話

 

是否參加杭州市基本醫療保險

           

申請理由

(可另附)

          

        

本人保證提供的材料真實有效。               申請人(簽字) 

        

享受其他

救助情況

 

單位工會或社區(村)工會調查核實意見:

    

 

                            (蓋  章) 

      

街道(鎮)總工會復核意見:

  

 

  章)

     

區醫保辦核定意見:

經核定,自負醫療費用為             元。

                  

 (蓋   章)

     

區總工會或市產業(局、公司)工會審核意見:

 

建議救助             元(大寫)。

 

(蓋   章)

     

市春風行動辦公室審批意見:

同意救助             元(大寫)。

                             章) 

     

備注:此表可在杭州春風行動網(www.hzcfxd.org)下載。一式份,一份市春風辦留存,一份市職工幫扶中心窗口領取救助金。

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